67歲的朱奶奶突然昏迷休克，滬徐五百里加急。專家們抽絲剝繭后發(fā)現(xiàn)，少見的腎實(shí)質(zhì)包膜下產(chǎn)氣桿菌感染致膿毒性休克，竟然和長期血糖控制不佳有關(guān)。精準(zhǔn)診斷為生命垂危的朱奶奶贏得了生機(jī)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科與重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科等聯(lián)手搶救，朱奶奶轉(zhuǎn)危為安。
據(jù)悉，目前基于長三角泌尿聯(lián)盟，已形成覆蓋上海全市、惠及全國的泌尿系危急重癥診治轉(zhuǎn)診救治網(wǎng)絡(luò)，形成泌尿系梗阻、泌尿系感染、嚴(yán)重血尿等泌尿系疑難急癥的救治體系。
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從各種癥狀中找到危急的源頭
67歲的朱奶奶因間斷性高熱2天伴昏迷就診于徐州當(dāng)?shù)匾患胰揍t(yī)院，檢查后最終確診為右腎實(shí)質(zhì)包膜下產(chǎn)氣桿菌感染導(dǎo)致的膿毒性休克同時(shí)伴有腦出血。
在當(dāng)?shù)豬cu，醫(yī)生們使用各種搶救措施，包括氣管插管輔助呼吸、血管升壓藥維持生命體征、crrt及高級抗生素抗感染治療等。但是，病情仍不穩(wěn)定。
當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生緊急與仁濟(jì)醫(yī)院泌尿急診負(fù)責(zé)人張連華聯(lián)系并期望能轉(zhuǎn)院治療。家屬抱著最后一絲希望，連夜奔赴上海仁濟(jì)醫(yī)院。經(jīng)過6小時(shí)的長途跋涉，凌晨1時(shí)30分許，朱奶奶被送到了仁濟(jì)醫(yī)院。當(dāng)晚急診值班的泌尿科住院醫(yī)生徐云澤在接到120到達(dá)通知后，立即趕往搶救大廳查看患者。
此時(shí)，朱奶奶情況危急：深昏迷狀態(tài)，體溫高達(dá)39攝氏度，去甲腎維持血壓，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸中，血小板極低。
病情如此兇險(xiǎn)，泌尿科副主任醫(yī)師張連華試圖從各種癥狀中找到危急的源頭。一方面，朱奶奶為老年女性，有明確糖尿病病史，且長期血糖控制不佳；另一方面，急性起病，高熱不退，血常規(guī)提示白細(xì)胞、c-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等明顯增高，腹部ct檢查提示右腎周積氣積液病灶。
最終診斷，朱奶奶的急性休克為血糖控制不佳導(dǎo)致的右腎實(shí)質(zhì)包膜下產(chǎn)氣桿菌感染。
張連華解釋，腎周的感染性疾病多與糖尿病有關(guān)。糖尿病患者血糖濃度高，形成培養(yǎng)基，容易使細(xì)菌大量繁殖。糖尿病也會(huì)導(dǎo)致患者免疫防御系統(tǒng)改變，包括中性粒細(xì)胞功能缺陷，高糖使t細(xì)胞功能降低，抵抗力減弱。而高糖使血管脆性增加，局部血供差，組織缺血，不利于病原菌消除。
與此同時(shí)，腎周的感染性疾病多發(fā)于女性患者。因?yàn)榕阅虻蓝逃谀行阅虻溃谀蛳的嫘懈腥靖怕矢?，男女發(fā)生腎周膿腫的比例達(dá)4:13。特別是絕經(jīng)后，由于雌激素水平下降，女性尿道黏膜萎縮，對細(xì)菌的防御功能減退，更易發(fā)生腎周膿腫。
“尖兵”合力，緊急搶救罕見危重
性命相托，承受的是生命之重。朱奶奶的感染很重，伴有膿毒性休克、呼吸衰竭、腎功能損傷，最嚴(yán)重的很有可能同時(shí)伴有腦出血，隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)。與重癥醫(yī)學(xué)科討論后，立即將患者轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行搶救治療。
明確病因后，一份為朱奶奶定制的特別搶救方案出爐：通過物理降溫、優(yōu)化抗生素使用方案，美羅培南+甲硝唑+氟康唑抗感染、胰島素泵控制血糖、呼吸循環(huán)支持、改善內(nèi)環(huán)境，同時(shí)緊急邀請神經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診顱內(nèi)出血，檢查頭顱ct后提示蛛網(wǎng)膜下腔出血可能。
剛開始3天的搶救，患者病情反復(fù)，昏迷狀態(tài)無法改變。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)再次聚在一起，經(jīng)過反復(fù)商討病情，仁濟(jì)醫(yī)院首席專家黃翼然教授，泌尿科主任薛蔚教授、重癥醫(yī)學(xué)科何征宇教授等專家們紛紛支招，終于轉(zhuǎn)機(jī)出現(xiàn)。朱奶奶逐漸好轉(zhuǎn)，恢復(fù)了神智，并開始自主呼吸，感染指標(biāo)明顯下降、生命體征逐漸平穩(wěn)，并順利拔除氣管插管，可以少量進(jìn)食。
經(jīng)過泌尿科進(jìn)一步繼續(xù)抗感染、嚴(yán)格監(jiān)控血糖及對癥支持治療一周后，朱奶奶情況良好，已順利出院至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)治療。
欄目主編：顧泳
本文作者：黃楊子 金恬恬
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